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第二节 慢性阻塞性肺疾病（第2页）

３．Ｘ线胸片。

早期多无变化。

反复急性发作者可见肺纹理增粗、紊乱，以下肺野明显。

形成肺气肿时可有肺纹理消失，胸片透亮度增加。

４．肺功能测定。

第一秒用力呼气容积（ＦＥＶ１）、ＦＥＶ１和用力肺活量（ＦＶＣ）的比值（ＦＥＶ１／ＦＶＣ％）减少（＜７０％）。

５．心电图。

早期多无异常，或可发现肺性Ｐ波、右室肥厚劳损等改变。

【诊断常规】

（一）慢性支气管炎

１．诊断依据

（１）数患者有长期重度吸烟史。

（２）反复发生咳嗽、咯痰或伴喘息，多在冬春季发作，每年发病时间累积≥３个月，连续２年以上。

（３）如果每年发病时间不足３个月，但是具有明确的客观检查证据，如Ｘ线胸片、肺功能测定结果（ＦＥＶ１／ＦＶＣ％＜７０％、应用支气管扩张剂后ＦＥＶ１≤８０％预计值）也可诊断为慢性阻塞性支气管炎。

（４）除外其他可以引起长期咳嗽、咯痰、喘息的心肺疾病，包括肺结核、尘埃沉着病（尘肺）、支气管哮喘、支气管扩张、支气管肺癌、弥漫性肺间质纤维化、慢性心力衰竭。

２．鉴别诊断。

慢性咳嗽、咯痰、喘息是许多慢性呼吸道疾病的共同症状，因此临床上应注意与以下疾病鉴别。

（１）支气管哮喘：常于幼年起病，多无慢性咳嗽、咯痰病史，发病前常有诱因，如吸入过敏原、冷空气、刺激性气体、剧烈运动等。

表现发作性喘息，发作时呼气相延长，于双肺可闻及弥漫性哮鸣音，脱离过敏原后症状可以很快缓解，对于肾上腺糖皮质激素及β２激动剂、茶碱类药物效果明显。

完全缓解后与正常人一样生活和工作。

此外，哮喘患者常有过敏体质、过敏性鼻炎和（或）湿疹，部分患者有哮喘家族史，不典型者应进行支气管舒张试验，或支气管激发试验及ＰＥＦ日内变异率测定。

值得注意的是咳嗽变异型哮喘与慢性支气管炎十分相似，应注意鉴别。

前者常有反复发生的顽固性咳嗽，按照慢性支气管炎治疗，给予各种止咳药物效果均不满意。

这类患者常有气道高反应性，给予糖皮质激素或其他平喘药物可以奏效。

（２）支气管扩张：常有幼年时发生麻疹、百日咳、肺炎的病史。

成年后反复咳嗽、咯痰，合并细菌感染时咳大量脓痰（＞３０ｍｌ／ｄ），咳出的痰液静置后可分为三层：上层为浆液泡沫，中层为浆液，下层为坏死物、腔细胞。

部分患者可反复咯血，咯血量多少不一。

在病变部位可闻及固定性湿音，多位于左下肺，长期不消散，可见杵状指（趾），胸部Ｘ线检查于病变单位可见肺纹理粗乱，或呈卷发状，晚期呈蜂窝肺。

肺部高分辨率ＣＴ、支气管造影检查有助于确诊。

（３）支气管肺癌：多为４０岁以上男性，有多年重度吸烟史。

常见顽固刺激性咳嗽，反复发生或持续性痰中带血，或虽然原有咳嗽病史，但后来咳嗽性质发生变化。

胸部Ｘ线检查可见结节影、块影，或阻塞性肺炎，应用抗菌治疗后病灶大小可有变化但不会完全消失。

痰脱落细胞检查，纤维支气管镜检查及组织活检有助于确诊。

（４）肺结核：肺结核患者，主要是早期没有得到正规治疗，病情控制不理想，最后演变为慢性纤维空洞型肺结核者长期反复咳嗽、咯痰，甚至咯血。

仔细询问病史会追溯到肺结核病史，同时这类患者多有明显结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、食欲下降、消瘦），胸部Ｘ线检查，痰菌检查有助于确诊。

此外，老年性肺结核，包括浸润性肺结核，由于中毒症状不明显，易被误诊为慢性支气管炎，故也应予注意。

（５）弥漫性肺间质纤维化：慢性肺间质纤维化开始时可表现为干咳，活动后气短、合并感染时咯痰。

仔细听诊于双下肺常可闻及特征性Ｖｅｌｃｒｏ音，可见杵状指（趾），Ｘ线胸片显示双肺体积变小，肺野呈现网状和结节影，肺功能呈限制性通气功能障碍，ＤＬｃｏ降低，动脉血气分析显示ＰａＯ２下降，ＰａＣＯ２正常或降低。

（６）硅沉着肺：具有相应的较长时间的粉尘接触史（职业接触史），其咳嗽、咯痰并无特点，胸部Ｘ线检查可见硅沉着病结节，其特点是密度高，边缘较清楚，有时需放大摄片观察，肺门阴影扩大、网状纹理增多。

此外许多硅沉着肺（矽肺）患者可合并慢性支气管炎，其症状与单纯支气管炎十分相似。