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第四章 循环系统疾病用药（第4页）

③动态心电图监测，从连续记录的２４ｈ心电图中发现心电图ＳＴ－Ｔ改变和各种心律失常，出现时间与患者的活动和症状相对照。

（２）超声心电图：不稳定型心绞痛患者静息超声心动图大多数无异常，与负荷心电图一样，负荷超声心动图可以帮助识别心肌缺血的范围和程度。

根据各室壁的运动情况，可将负荷状态下室壁运动异常分为运动减弱、运动消失、矛盾运动及室壁瘤。

（３）运动负荷试验：对于低险组的不稳定型心绞痛患者，病情稳定１周以上可考虑行运动试验检查，若诱发心肌缺血的运动量超过ＢｒｕｃｅⅢ级，可行内科保守治疗；若低于上述的活动量即诱发心绞痛，则需做冠状动脉造影检查以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗。

对于中危险和高危险组的患者在急性期的１周内应避免做负荷试验，病情稳定后可考虑行运动试验。

如已有心电图的缺血证据，病情稳定者也可直接行冠状动脉造影检查。

（４）冠状动脉造影：在冠心病的诊断和治疗上，冠状动脉造影是最重要的检查手段，中危和高危险组的不稳定心绞痛患者，若条件允许，应做冠状动脉造影检查，目的是为了明确病变情况及指导治疗。

不稳定型心绞痛患者具有以下情况时，强烈提示为冠状动脉造影的适应证：①近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者，可考虑行冠状动脉造影，以决定是否行急诊介入性治疗或急诊冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）。

②原有劳务型心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作者。

③近期活动耐量明显减低，特别是低于ＢｒｕｃｅⅡ级或４ＭＥＴｓ者。

④梗死后心绞痛。

⑤原有陈旧性心肌梗死，近期出现非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛。

⑥严重心律失常、左心室射血分数＜４０％或充血性心力衰竭。

【诊断常规】

（一）诊断要点

１．患者具有上述心绞痛的临床表现。

２．具备上述发作时的心电图改变特点。

３．具有上述相关的冠心病危险因素。

（二）鉴别诊断

１．心脏神经官能症。

本病患者诉胸痛，但多为短暂（几秒钟）的刺痛或较持久（几小时）的隐痛，喜欢不时的深吸一大口气或叹气样呼吸，含硝酸甘油无效或１０多分钟才“见效”

。

２．稳定型心绞痛。

与不稳定型心绞痛不同，稳定型心绞痛患者含硝酸酸甘油后能缓解，发作时心电图检查可见以Ｒ波为主的导联中，ＳＴ段压低，Ｔ波低平或倒置。

３．急性心肌梗死。

疼痛性质更为剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热的表现，含硝酸甘油多不能缓解；心电图中面向梗死区的导联ＳＴ段抬高，并有异常Ｑ波，实验室检查有心肌酶谱增高。

４．肋间神经痛。

常累及１～２个肋间，常为刺痛或灼痛，多为持续性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有疼痛，手臂上举时局部有牵拉疼痛。

５．肺炎、气胸、胸膜炎等呼吸系疾病。

这些患者可有胸痛，但常伴有呼吸道感染症状，如咳嗽、咯痰、疼痛与呼吸有关，持续时间长，亦可有畏寒、发热等表现。

６．胃肠道疾病。

消化性溃疡、慢性胆囊炎等，其疼痛与进食、饮酒等有关而与体力活动无关，调节饮食和服药可缓解疼痛，Ｘ线、Ｂ超检查有助于诊断。

【治疗常规】

治疗原则为改善冠脉供血，降低心肌耗氧，降脂、抗炎、抗凝抗栓，稳定并逆转动脉粥样硬化斑块。

（一）一般治疗

不稳定型心绞痛急性期应卧床休息１～３ｄ、吸氧、持续心电监护。