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第六节 肺 栓 塞（第3页）

３．以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其他心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管病、癫痫等。

【治疗常规】

（一）治疗原则

ＰＥ治疗目的为渡过ＰＥ危急期，缩小或消除血栓，缓解栓塞引起心肺功能紊乱及防止再栓塞，肺栓塞的治疗方法包括全身抗凝、溶栓治疗、手术血栓切除术和血管再通术等。

目前内科的主要治疗方法是抗凝和溶栓治疗，强调尽早开始。

（二）治疗方案

１．一般处理。

对高度疑诊或确诊ＰＴＥ的患者，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力以防止栓子再次脱落；对于有焦虑和惊恐症状的患者可适当使用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；为预防肺内感染和治疗静脉炎可使用抗生素；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。

同时应进行监护，严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化等。

２．急救措施。

对有低氧血症的患者，采用吸氧后多数患者的ＰａＯ２可达到８０ｍｍＨｇ以上；但是合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。

可采用小潮气量策略或压力限制性通气方式等，降低正压通气对循环的不利影响。

应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。

急性大面积肺血栓栓塞时，由于右心室后负荷急剧增加以及右心室缺血，导致右心功能衰竭；同时，右心室容量的增加而使左心室充盈减少，血流动力学受到严重损害，可产生急性循环衰竭。

针对急性循环衰竭的治疗措施主要有扩容、正性肌力药物和血管活性药物的应用等。

对于出现右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的病例，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；多巴胺的药理作用与剂量相关，小剂量时［＜５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）］，主要作用于多巴胺受体，使肠系膜和肾动脉扩张，促进利尿排钠；中等剂量时［５～１０μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）］，作用于多巴胺受体、β１受体以及ａ１受体，增强心肌收缩力，提高心排血量，轻度增快心率。

大剂量时［＞１０μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）］，主要作用于ａ１受体。

对于急性ＰＴＥ引起的急性循环衰竭，多巴胺可用于维持或提高心排血量，但无扩张肺血管的作用。

多巴酚丁胺主要兴奋β１受体，对β２受体和ａ１受体作用较弱，主要增强心肌收缩力，增快心率作用较弱。

若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等抗休克治疗。

针对扩容治疗需持审慎态度，研究认为ＰＴＥ引起的急性肺动脉高压伴心排出量减少和低血压者，扩容治疗可以加重右心室缺血，不建议使用扩容治疗；对于急性ＰＴＥ引起右心衰竭、心排血量下降但是不伴有体循环低血压者，扩容治疗可以改善右心室做功，增加心排血量，但是单次所予负荷量限于５００ｍｌ之内。

在ＰＴＥ时，应用选择性血管活性药物较为合理，即选择性减低肺动脉压力，而不引起体循环血压下降，目前这类药物之一是吸入一氧化氮（ＮＯ）。

３．溶栓治疗。

溶栓是治疗肺栓塞的基本方法，可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，从而消除对左心室舒张的影响，临床症状改善快、并发症少，并降低严重ＰＴＥ患者的死亡率和复发率。

目前溶栓药物可以分成纤维蛋白特异性和非纤维蛋白特异性溶栓药两大类，前者常用药物如重组组织型纤溶酶原激活物（ｒｔ－ＰＡ），其具有纤维蛋白特异性，溶栓作用强，半衰期短，减少了出血的不良反应，用药后不会发生变态反应。

后者如链激酶（ＳＫ）、尿激酶（ＵＫ），其特征是溶栓作用较强，但缺乏溶栓特异性，即在溶解纤维蛋白的同时也降解纤维蛋白原，易导致严重的出血反应。

（１）溶栓适应证：溶栓治疗主要适用于大面积ＰＴＥ病例，即出现因栓塞所致休克和（或）低血压的病例；对于次大面积ＰＴＥ，即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减迟或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌证可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的小面积急性肺栓塞不主张进行溶栓。

在老年人（＜７５岁）溶栓治疗有同样的效果，只是大出血的危险性增加。

溶栓的时间一般定为症状发生１４ｄ以内，溶栓治疗越早越好。

ＰＴＥ常常呈反复发作，不断有新的血栓栓子形成，对溶栓的时间窗适当放宽，不做严格规定。

症状发生时间超过２周，溶栓治疗也有一定效果。

（２）溶栓禁忌证：溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血；近期（１４ｄ内）自发性颅内出血。

相对禁忌证有：１０ｄ内的胃肠道出血；１５ｄ内的严重创伤；２周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；１个月内的神经外科或眼科手术；２个月内的缺血性中风病史；近期曾行心肺复苏；未控制的重度高血压（收缩压＞１８０ｍｍＨｇ，舒张压＞１１０ｍｍＨｇ）；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病；血小板计数低于１００×１０９／Ｌ；妊娠、分娩期等。

对于大面积ＰＴＥ，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。

（３）溶栓并发症及防治：①主要为出血，最常见的部位是穿刺部位，可采取压迫止血。