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第四章 循环系统疾病用药（第5页）

不稳定型心绞痛急性期应卧床休息１～３ｄ、吸氧、持续心电监护。

对于低危险组患者留观期间未再发生心绞痛，心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留观１２～２４ｈ期间未发现有ＣＫ－ＭＢ升高，心肌肌钙蛋白Ｔ或Ｉ正常者，可留观２４～４８ｈ后出院；对于中危险组或高危险组的患者，特别是肌钙蛋白Ｔ或Ｉ升高者，住院时间相对延长，并应强化内科治疗。

（二）用药常规

１．缓解疼痛。

口服或舌下给予硝酸酯见“稳定型心绞痛”

，静脉点滴硝酸甘油或硝酸异山梨酯，从每分钟１０μｇ开始，每３～５ｍｉｎ增加１０μｇ，直至症状缓解或出现血压下降。

如效果不佳，可用非二氢吡啶类钙拮抗剂，如地尔硫艹卓静脉滴注１～５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ），常能控制发作。

无禁忌证时，β阻滞剂用至最大耐受剂量，应能够控制发作，见“稳定型心绞痛”

。

２．抗血小板治疗。

阿司匹林仍为抗血小板治疗的首选药物。

急性期阿司匹林使用的剂量为每日１５０～３００ｍｇ，口服，可达到快速抑制血小板聚集的作用，３ｄ后可改为小剂量口服，每日５０～１５０ｍｇ维持治疗；对阿司匹林存在过敏反应的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷（ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ）替代治疗，使用时应注意定时检查血象，一旦出现明显白细胞或血小板降低，应立即停药。

３．抗凝血酶治疗。

静脉肝素治疗一般用于中危险组和高危险组的患者，对于国人常采用先静脉注射５０００Ｕ肝素，然后以１０００Ｕ每小时维持静脉滴注，调整肝素剂量使激活的部分凝血活酶时间（ａＰＴＴ）延长至对照的１．５～２倍（无条件时可监测全血凝固时间或激活的全血凝固时间），静脉肝素治疗２～５ｄ为宜，后可改为肝素７５００Ｕ，每１２ｈ１次，皮下注射，治疗１～２ｄ。

目前已有证据表明低分子量肝素与普通肝素静脉滴注比较，低分子量肝素在降低不稳定型心绞痛患者的心脏事件发生方面有更优或至少相同的疗效；由于低分子量肝素不需血凝监测、停药无反跳、使用方便，故可采用低分子量肝素替代普通肝素。

４．硝酸酯类药物。

使用此类药物的主要目的是控制心绞痛的发作，心绞痛发作时应口含硝酸甘油，初次含服硝酸甘油的患者以先含１片为宜，对于已有含服经验的患者，心绞痛症状严重时也可２片１次含服。

心绞痛发作时，若含服１片无效，可在３～５ｍｉｎ之内追加１片含服；若连续含服硝酸甘油３～４片仍不能控制疼痛症状，需应用强镇痛剂以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注，硝酸甘油剂量以每分钟５μｇ开始，以后每５～１０ｍｉｎ增加５μｇ，直至症状缓解或收缩压降低１０ｍｍＨｇ，最高剂量一般不超过每分钟８０～１００μｇ，患者一旦出现头痛或血压降低（收缩压＜９０ｍｍＨｇ）应迅速减少静脉滴注剂量；硝酸甘油或硝酸异山梨酯维持静脉滴注的剂量以每分钟１０～３０μｇ为宜；对于中危险组和高危险组的患者，硝酸甘油持续静脉滴注２４～４８ｈ即可，以免产生耐药性而降低疗效。

目前，常用的口服硝酸酯类药物为硝酸异山梨酯（消心痛）和５－单硝酸异山梨酯，硝酸异山梨酯作用的持续时间为４～５ｈ，故以每日３～４次，口服为妥；对劳力型心绞痛患者应集中在白天给药，５－单硝酸异山梨酯可采用每日２次给药；白天和夜间或清晨均有心绞痛发作者，硝酸异山梨酯可采用每６ｈ给药１次，但宜短期治疗以避免耐药性；对于频繁发作的不稳定型心绞痛患者，口服硝酸异山梨酯短效药物的疗效常优于服用５－单硝类的长效药物，硝酸异山梨酯的使用剂量可从每次１０ｍｇ开始，症状控制不满意时可逐渐加大剂量，但一般不超过每次４０ｍｇ，只要患者心绞痛发作时口含硝酸甘油有效，就应是增加硝酸异山梨酯剂量的指征；若患者反复口含硝酸甘油不能缓解症状，常提示患者有极为严重的冠状动脉阻塞性病变，此时即使加大硝酸异山梨酯剂量也不一定能取得良好效果。

５．β受体阻滞剂。

此类药物对不稳定型心绞痛患者控制心绞痛症状以及改善患者近、远期预后均有好处，因此，除非有肺水肿、未稳定的左心衰竭、支气管哮喘、低血压（收缩压≤９０ｍｍＨｇ）、严重窦性心动过缓或Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞等禁忌证，一般都主张常规服用β受体阻滞剂。

选择β受体阻滞剂药物时，应首选具有心脏选择性的药物，如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等，除少数症状严重者可采用静脉推注β受体阻滞剂外，一般主张口服给药，使用剂量应个体化，并根据患者症状、心率及血压情况调整剂量，如用阿替洛尔１２．５～２５ｍｇ，每日２次，口服；或用美托洛尔２５～５０ｍｇ，每日２～３次，口服；或用比索洛尔５～１０ｍｇ，每日１次，口服。

不伴有劳力型心绞痛的变异性心绞痛不主张使用。

６．钙拮抗剂。

服用此类药物是以控制心肌缺血发作为主要目的的。

钙拮抗剂中硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，故为变异性心绞痛的首选用药，用法为硝苯地平１０～２０ｍｇ，每日１次，口服；若仍不能有效控制变异性心绞痛的发作，还可与地尔硫艹卓合用，以产生更强的解除冠状动脉痉挛的作用，病情稳定后可改为缓释和控释制剂；短效二氢吡啶类药物也可用于治疗不稳定型心绞痛并发高血压病患者，但应与β受体阻滞剂合用，该类药物的不利方面是加重左心功能不全，造成低血压和反射性心率加快，所以使用时需注意了解左心功能情况。

地尔硫艹卓有减慢患者心率、降低心肌收缩力的作用，故地尔硫艹卓

较

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