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第五节 急性心包炎（第1页）

【概述】

急性心包炎指心包的急性炎症导致心包表面纤维素沉积和心包腔内液体积聚，渗出液可以是浆液纤维蛋白性、血性或脓性，可由病毒、细菌结核杆菌等病原感染、自身免疫性疾病、代谢性疾病、肿瘤、理化因素等引起，以胸痛、心包摩擦音和心包积液为主要的临床综合征。

【临床表现】

（一）症状

１．胸骨后、心前区疼痛。

主要见于炎症变化的纤维蛋白渗出阶段。

胸骨后、心前区疼痛是急性心包炎的特征，可为剧痛、刀割样痛；也可是钝痛或压迫样感。

心前区疼痛常于体位改变、深呼吸、咳嗽、吞咽、卧位，尤其当抬腿或左侧卧位时加剧，坐位或前倾位时减轻。

疼痛通常局限于胸骨下或心前区，常放射到左肩、背部、颈部或上腹部，偶向下颌、左前臂和手放射，类似心肌缺血的放射痛。

右侧斜方肌嵴的疼痛系心包炎的特有症状，但不常见。

有的心包炎疼痛较明显，如急性非特异性心包炎；有的则轻微或完全无痛，如结核性和尿毒症性心包炎。

心肌缺血引起的心绞痛则往往逐渐发生，为闷压感，多位于胸骨后或心前区，向左肩、左上臂内侧放射，不受呼吸和体位的影响，硝酸甘油舌下含服有效，持续时间一般＜３０ｍｉｎ，除非伴有不稳定型心绞痛。

２．心脏压塞的症状。

可出现呼吸困难、面色苍白、烦躁不安、发绀、乏力、上腹部疼痛、水肿，甚至休克。

３．心包积液对邻近器官压迫的症状。

肺、气管、支气管和大血管受压迫可引起肺淤血，肺活量减少，通气受限制，从而加重呼吸困难，使呼吸浅而快。

患者常自动采取前倾坐位，使心包渗液向下及向前移位，以减轻压迫症状。

气管受压可产生咳嗽和声音嘶哑。

食管受压可出现吞咽困难症状。

４．全身症状。

心包炎本身亦可引起发冷、发热、心悸、出汗、食欲下降等症状，与原发疾病的症状常难以区分。

（二）体征

１．心包摩擦音是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征。

因炎症而变得粗糙的壁层与脏层心包在心脏活动时相互摩擦产生的声音，呈抓刮样粗糙的高频声音；往往盖过心音且有较心音更贴近耳朵的感觉。

典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分。

２．脉搏快而细弱，可触及奇脉，即患者吸气时脉搏明显减弱甚至消失，呼气时变大而充实。

３．收缩压降低，脉压变小，可触到奇脉。

４．颈静脉怒张，可出现Ｋｕｓｓｍａｕｌ征，即吸气时颈静脉充盈更加明显。

５．Ｅｗａｒｔ征左肩胛下方叩诊浊音，语颤增强，可听到管状呼吸音，为心包积液压迫左下肺叶所致。

６．心包填塞征象静脉压升高，血压下降；急性心包填塞心脏大小正常，慢性者心界扩大。

７．心尖搏动减弱且位于心脏相对浊音界之内，心界扩大且随体位改变，即平卧时心底部（左２～３肋间）浊音界扩大，坐位时缩小。

心音低钝而遥远。

【检查】

（一）体格检查

１．通常于胸骨左缘３～４肋间、胸骨下段和剑突附近易听到心包摩擦音，为急性纤维蛋白性心包炎的特异体征；心包摩擦音的强度受呼吸和体位的影响，深吸气或前倾坐位摩擦音明显。