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第三节 慢性肾衰竭（第3页）

限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病（ＣＫＤ）、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节，在实施低蛋白饮食、尤其是极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给患者同时补充复方—酮酸制剂或必需氨基酸制剂，已有研究表明，补充复方—酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。

研究表明：低蛋白饮食加复方—氨基酸制剂治疗有以下益处：①减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒。

②补充机体所缺的氨基酸，改善蛋白质代谢。

③减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢。

④提高脂酶活性，改善脂代谢。

⑤降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进。

⑥减少蛋白尿的排泄，延缓ＣＫＤ进展。

２）营养治疗的实施方案。

限制蛋白饮食，应以富含必需氨基酸的优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等。

因植物蛋白如花生、黄豆及其制品含非必需氨基酸多，生物效价低，可采用麦淀粉做主食，以替代大米、面粉来限制植物蛋白摄入。

Ａ．透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病）患者蛋白入量：ＣＫＤ１、２期原则上宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量０．８ｇ／（ｋｇ·ｄ）。

从ＣＫＤ第三期起即应开始低蛋白饮食治疗，推荐蛋白入量０．６ｇ／（ｋｇ·ｄ）并可补充复方—氨基酸制剂０．１２ｇ／（ｋｇ·ｄ）。

若肾小球滤过率已重度下降［＜２５ｍｌ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）］，且患者对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量可减少至０．４ｇ／（ｋｇ·ｄ）左右，并补充复方—氨基酸制剂０．２０ｇ／（ｋｇ·ｄ）。

由于复方—氨基酸制剂含钙（每片含钙５０ｍｇ），因此服药量较大、尤其与活性维生素Ｄ同时服用时要检测血钙，谨防高钙血症发生。

在低蛋白饮食中，约５０％蛋白应为高生物价蛋白。

热量摄入：实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于１２５～１４６ｋＪ／（ｋｇ·ｄ）。

其他营养素：各种维生素及叶酸应充分补充。

当出现高磷血症时磷入量应限制在８００ｍｇ／ｄ以下（最佳入量为５００ｍｇ／ｄ）。

Ｂ．透析前糖尿病肾病患者

蛋白入量：从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量０．８ｇ／（ｋｇ·ｄ）。

从ＧＦＲ下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量０．６ｇ／（ｋｇ·ｄ），并可同时补充复方—氨基酸制剂０．１２ｇ／（ｋｇ·ｄ）。

热量摄入：实施低蛋白饮食治疗时，患者的热量摄入应基本与前述非糖尿病患者相似，但是肥胖的２型糖尿病患者需适当限制热量（仅占总热量的１０％左右）及脂肪入量（仅占总热量的３０％左右）均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。

其他营养素：与非糖尿病ＣＫＤ患者要求相同。

Ｃ．血液透析和腹膜透析患者

维持血液透析患者推荐蛋白入量为１．２ｇ／（ｋｇ·ｄ），当患者合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至１．３ｇ／（ｋｇ·ｄ）；维持性腹膜透析患者推荐蛋白入量１．２～１．３ｇ／（ｋｇ·ｄ）。

５０％饮食蛋白应为高生物价蛋白。

可同时补充复方—氨基酸制剂０．０７５～０．１２ｇ／（ｋｇ·ｄ）。

热量摄入推荐１４６ｋＪ／（ｋｇ·ｄ），６０岁以上活动量较小、营养状态良好者，可减少至１２５～１４６ｋＪ／（ｋｇ·ｄ）。

患者需同时供给各种维生素、叶酸和铁。

３）实施低蛋白饮食治疗时对患者的监测：在实施低蛋白饮食治疗时，必须对患者治疗顺从性和营养状况进行密切监测，以防营养不良的发生。

Ａ．饮食治疗顺从性的监测。

①蛋白入量监测。

测定２４ｈ尿尿素排泄量，腹膜透析患者还应监测２４ｈ腹透液尿素排泄量，然后计算氮表现率蛋白相当量（ｐｒｏｔｅｉｎｎｉｔｒｏｇｅｎａｐｐｅａｒａｎｃｅｒａｔｅ，ＰＮＲ）或蛋白分解代谢率（ｐｒｏｔｅｉｎｃａｔａｂｏｌｉｃｒａｔｅ，ＰＣＲ），在氮平衡的情况下，其值应与蛋白入量相等。

②热量摄入监测。

根据患者３ｄ饮食记录，来计算患者实际摄入热量。

Ｂ．患者营养状态的评估：ＣＫＤ患者从ＧＦＲ＜６０ｍｌ／ｍｉｎ起即易发生营养不良，故应从此开始对患者营养状态进行监测，对患者实施低蛋白饮食后，更应规律地监测，治疗初或存在营养不良时推荐每月监测１次，而后每２～３月监测１次。

需应用下列多种方法检测：然后进行综合分析，才能对患者营养状态作出客观评估。