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第四节 糖尿病酮症酸中毒（第1页）

概述】

２０％新发糖尿病是以糖尿病酮症酸中毒（ＤＫＡ）就诊。

已知患有糖尿病的患者发生酮症酸中毒的刺激因素包括感染、胰岛素应用依从性差、心肌梗死和胃肠道出血。

ＤＫＡ的症状：包括多尿、烦渴多饮、疲乏、恶心和呕吐，进展１～２ｄ。

２５％的患者以腹痛为主要症状。

【诊断标准】

１．血糖大于１３．９ｍｍｏｌ／Ｌ。

２．血ｐＨ小于７．３５。

３．阴离子间隙增大。

４．血尿酮体阳性。

５．血清有效胶体渗透压的测定。

６．血清有效胶体渗透压＝２（Ｋ＋＋Ｎａ＋）＋ＢＵＮ＋ＧＬＵ钾和钠的两倍是因为还要包括它们的等量的阴离子。

尿素因能自由进入细胞，因而不包括在公式中。

诊断高渗的标准是渗透压大于３２０ｍｍｏｌ／Ｌ。

【治疗原则】

治疗目标主要是恢复糖、脂肪正常代谢，使病死率降至最低。

治疗原则立即补充胰岛素，补液、补钾，消除诱因。

【药物治疗】

１．补液治疗。

糖尿病酮症患者普遍存在脱水，应按血糖升高的程度对实际测定的血清钠进行纠正，有助于判断脱水的情况。

当血糖升高时，水从细胞内向外和血管内运动，使血钠稀释。

纠正公式如下：

纠正血清钠＝实测（Ｎａ＋）＋１．６×［血糖浓度（ｍｍｏｌ／Ｌ）－５．５］／５．５酮症酸中毒时，测出的血清钠常轻度降低，纠正后血清钠常有轻度降低，纠正后常在正常上限，这说明钠水成比例丢失；纠正后血清钠升高说明有较大的自由水丢失，细胞内有脱水。

在应用胰岛素降低血糖后水从血管内向细胞内运动，应警惕引起低血压和休克。

液体治疗原则和方法：

儿童糖尿病酮症酸中毒的液体治疗：包括三个部分：纠正脱水、维持需要、补充继续丢失的水分。

液体治疗应在３６ｈ内完成体液平衡，最快不宜少于２４ｈ。

过快纠正血清渗透压会使水从细胞外向内转移，易诱发脑水肿。

开始治疗应该使用等渗盐水，血糖浓度在３６～４８ｈ内在１１～１７ｍｍｏｌ，血糖降低的速度应限制在５～８ｍｍｏｌ／ｈ。

成人糖尿病酮症酸中毒的液体治疗：液体治疗首要目的是恢复循环血量，防止并纠正大脑、冠状动脉及肾脏的低灌注。

液体以等渗为好，开始３０～６０ｍｉｎ补充１０００ｍｌ，以后每小时补充１０００ｍｌ。

对脱水达１０％或有低血压的患者应快速扩容，可选用血浆。

液体治疗第二个目标是补充总体液丢失，包括细胞内丢失的液体。

由于水丢失多于钠丢失，应使用０．４５％盐水，病情轻者可６～８ｈ补足。

每１～２ｈ估计液体出入量，了解液体平衡。