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第六节 肺 栓 塞（第4页）

（３）溶栓并发症及防治：①主要为出血，最常见的部位是穿刺部位，可采取压迫止血。

也可能发生自发性出血，特别是颅内、胃肠道、泌尿生殖系统、腹膜后或口鼻部出血。

用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。

溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管（尤其是不易压迫止血部位的血管穿刺），溶栓开始前加压包扎已经进行血管穿刺部位。

②变态反应及抗体形成，应用ＳＫ对人体具有抗原性，应用后可发生变态反应，用药之前预防性的应用糖皮质激素。

③再栓塞，治疗期间绝对卧床，保持大便通畅，防止栓子再次脱落形成再栓塞。

（４）溶栓药物用法：对于急性大面积和次大面积肺血栓栓塞症，以下方案与剂量供参考使用。

１）ＵＫ。

１２ｈ溶栓，４４００Ｕ／ｋｇ加生理盐水２０ｍｌ，静脉注射１０ｍｉｎ，随后以每小时２２００Ｕ／ｋｇ加入生理盐水２５０～５００ｍｌ，以输液泵持续静脉滴注１２ｈ；另可考虑２ｈ溶栓方案：２００００Ｕ／ｋｇ加入生理盐水１００ｍｌ中，以输液泵持续静脉滴注２ｈ。

２）ＳＫ。

负荷量２５００００Ｕ，静脉注射３０ｍｉｎ，随后以１０００００Ｕ／ｈ持续静脉滴注２４ｈ。

３）ｒｔ－ＰＡ。

５０～１００ｍｇ加入注射用水５０～１００ｍｌ，以输液泵持续静脉滴注２ｈ，输注完毕后注意以生理盐水将输液管路内药液冲洗入静脉。

溶栓药物还可以通过导管在血栓局部应用。

４．抗凝治疗。

抗凝为ＰＴＥ的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机理溶解已形成的血栓。

目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素（以下简称肝素）、低分子肝素（ＬＭＷＨ）和华法林（Ｗａｒｆａｒｉｎ）。

肝素的抗凝机理是通过与血浆中的抗凝血酶Ⅲ（ＡＴ－Ⅲ）相互作用实现的，低分子肝素是从肝素分离或降解而来，因为能较强地抗因子Ｘａ活性，而具有较好的抗血栓作用，皮下注射易吸收，不良反应小等特点。

华法林为口服抗凝药，具有拮抗维生素Ｋ活性的作用，其抗凝作用一般需要在服药后至少４ｄ才出现。

一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足ＰＴＥ或深部静脉血栓的抗凝要求。

（１）抗凝的适应证和禁忌证：抗凝适应证为不伴肺动脉高压或血流动力学障碍的急性ＰＴＥ和深部静脉血栓，对于高度怀疑的ＰＴＥ如无抗凝治疗的禁忌证，均应立即开始抗凝，同时进一步检查尽早明确诊断。

确诊后需要溶栓者，停止抗凝改为溶栓治疗。

抗凝治疗的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少，未予控制的严重高血压等。

对于确诊的ＰＴＥ病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。

（２）抗凝方案与剂量：应用于非大面积急性肺血栓栓塞症，或溶栓后抗凝治疗。

一般抗凝治疗的初期使用肝素，后以华法林维持。

１）肝素的首剂负荷量８０Ｕ／ｋｇ静脉注射，继之以１８Ｕ／（ｋｇ·ｈ）持续静脉滴注（临床配比方案：生理盐水４９．２ｍｌ＋肝素０．８ｍｌ相当于１００Ｕ／ｍｌ）。

在开始治疗后的最初２４ｈ内每４～６ｈ测定活化部分凝血激酶时间（ＡＰＴＴ），根据ＡＰＴＴ调整剂量，尽快使ＡＰＴＴ达到并维持于正常值的１．５～２．５倍。

达稳定治疗水平后，改每日上午测定ＡＰＴＴ１次。

２）低分子肝素（ｌｏｗｍｏｌｅｃｕｌａｒｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｒｉｎ，ＬＭＷＨ）的推荐用法。

根据体重给药，不同低分子肝素的剂量不同，每日１～２次，皮下注射。

对于大多数病例，按体重给药是有效的，不需监测ＡＰＴＴ和调整剂量，但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Ｘａ因子活性并据以调整剂量。

低分子肝素与普通肝素的抗凝作用相仿，但引起出血和血小板减少症的发生率低，无需监测血小板数量，当疗程长于７ｄ时，需开始每隔２～３ｄ检查血小板计数。

低分子肝素由肾脏清除，对于肾功能不全，特别是肌酐清除率低于３０ｍｌ／ｍｉｎ者须慎用。

若应用需减量并监测血浆抗Ｘａ因子活性。