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第四节 急性肾小球肾炎(第1页)

概述】

急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis,AGN)简称急性肾炎,多见于β-溶血性链球菌A组感染后,也可见于其他细菌或病原微生物感染,如细菌(肺炎球菌、脑膜炎球菌、淋球菌、伤寒杆菌等)、病毒(水痘病毒、腮腺炎病毒、EB病毒等)、支原体、立克次体(斑疹伤寒)、螺旋体(梅毒)、真菌(组织胞浆菌)、原虫(疟疾)及寄生虫(旋毛虫、弓形虫),故又称急性感染后肾小球肾炎(acutepostinfectiousglomerulonephritis,APGN)。

通常急性起病,突然出现血尿、蛋白尿、水肿、少尿、一过性高血压和短暂氮质血症,即急性肾炎综合征,多见于5~14岁儿童和青年,男女比例为2∶1。

本病有多种病因,本节主要介绍急性链球菌感染后肾小球肾炎(acutepoststreptococcalglomerulonephritis,APSGN)。

【诊断要点】

1.起病前1~3周有链球菌(或其他病原菌)感染史。

2.急性肾炎综合征表现:即起病急,以血尿、蛋白尿、高血压为主要特征,可伴有少尿、水肿及短暂的肾功能不全,病程一般不超过1年。

3.血清抗链“O”

可阳性,补体C3早期下降,6~8周恢复正常。

4.肾脏病理表现:光镜下可见系膜细胞和内皮细胞弥漫性增生,免疫荧光检查可见免疫球蛋白IgG和补体C3和沿毛细血管袢呈粗颗粒样沉积,有时系膜区亦阳性。

电镜表现为上皮下驼峰(hump)样电子致密物沉积。

【治疗原则】

以休息及对症治疗为主,防治感染及致死性并发症,急性肾衰竭时应行透析。

本病为自限性疾病,一般不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。

【治疗方案】

1.一般治疗

(1)休息:急性期应卧床休息至肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常,儿童患者一般在发病4~6周后可恢复上学,持续尿检异常(镜下血尿或中度蛋白尿)时应定期门诊随访。

(2)饮食:食物应富含多种维生素并易消化。

高血压、水肿及少尿明显者应限制每日液体入量在1000ml之内,低盐饮食(2~3g/d)。

氮质血症者应进食动物蛋白0.6g/(kg·d)并根据血钾水平调整钾的摄入。

2.控制感染灶

(1)抗生素治疗的适应证:急性肾小球肾炎属免疫性疾病,并非由病原菌直接感染肾脏造成,而是病原菌入侵机体其他部位(呼吸道、皮肤)引起的一种免疫反应性疾病,尤其是以溶血性链球菌感染后导致的急性肾炎为多见。

故一般认为起病之后方开始抗生素治疗,对急性肾炎的病情及预后无效。

不过,在下列两种情况下,仍应考虑处理感染灶。

其一、咽部、皮肤病灶细菌培养阳性时,应积极应用抗生素治疗。

其二、肾炎迁延2个月以上,扁桃体病灶明显者,可行扁桃体切除术。

手术前后予青霉素治疗2周。

(2)常用药物:选用的抗生素首先应针对溶血性链球菌。

青霉素是治疗A组溶血性链球菌感染的首选药物,疗程一般为2周或直至治愈。

青霉素毒性低微,临床应用剂量范围甚大,常用于肌内注射或静脉滴注。

肌内注射:成人每日量为80万~320万U、儿童每日量为3万~5万U/kg,分2~4次给予。

静脉滴注:成人每日量为240万~2000万U,儿童每日量为20万~40万U/kg,分3~4次给药。

肾功能轻度减退时(GFR>50ml/min),仍可给予常用剂量;中度减退时(GFR10~50ml/min),给予正常剂量的75%;重度减退时(GFR<10ml/min),给予正常剂量的20%~50%。

如果患者对青霉素过敏,可选用大环内酯类抗生素,如红霉素、罗红霉素等,或改用头孢菌素类抗生素,如头孢拉啶、头孢曲松等。

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