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第五节 上消化道出血（第1页）

概述上消化道出血（ｕｐｐｅｒｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ）指屈氏（Ｔｒｅｉｔｚ）韧带以上的消化道出血，大量出血指数小时内出血量超过血容量２０％以上（或１０００ｍｌ左右），致使血液循环由代偿至失代偿，出现休克。

因此，属内科急诊，需要当机立断，及时诊治，密切观察病情变化，予以恰当的处理。

上消化道大出血最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜损害。

消化性溃疡占上消化道出血的５０％～６０％，而大出血占其中１０％～１５％。

门脉高压、食管、胃底静脉曲张破裂占上消化道出血的２０％～３０％，且多数表现为大出血。

急性胃黏膜病变引起大出血者较少。

其次，上消化道肿瘤、胆管出血、血管异常，特别是恒径动脉破裂（Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ综合征）可致上消化道出血。

此外，全身疾病、血液病或肝脏病致凝血机制障碍亦可致上消化道出血，但急性大出血者少见。

【临床表现】

上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关。

１．呕血、黑便和便血。

是消化道出血特征性临床表现。

上消化道急性大量出血多数表现为呕血，如出血量小则血液在胃内潴留，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色；如出血速度快而出血量多，呕血的颜色呈鲜红色。

小量出血则表现为粪便隐血试验阳性。

黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致，常提示上消化道出血。

但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。

２．失血性周围循环衰竭。

消化道出血因失血量过大，出血速度过快，出血不止可致急性周围循环衰竭，临床上可出现头晕、乏力、心悸、恶心、口渴、出冷汗、黑或晕厥；皮肤灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复；静脉充盈差，体表静脉瘪陷；脉搏细弱、四肢湿冷、心率加快、血压下降，甚至休克，进一步可出现精神委靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。

老年人器官储备功能低下，加之老年人常有慢性疾病，即便出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加死亡率。

３．氮质血症。

可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症三种。

肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。

肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少。

肾性氮质血症是由于肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质潴留。

４．发热。

多数患者在休克被控制后出现低热，一般不超过３８．５℃，可持续３～５ｄ。

发热可能是因为周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍，加以贫血的影响所致。

５．血象变化。

上消化道大量出血后均有急性失血性贫血。

在出血的早期，血红蛋白测定、红细胞计数与红细胞压积可无变化。

在出血后组织液渗入血管内，使血液稀释，一般在３～４ｈ以上才出现贫血。

呈正细胞正色素性贫血。

【检查】

（一）体格检查

１．短时间内出血量＞１０００ｍｌ者，可有皮肤苍白、四肢湿冷、血压降低或脉压差缩小、心率偏快、口唇发绀等。

２．部分患者有上腹部轻压痛；有活动性出血时，肠鸣音亢进。