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第五节 上消化道出血（第4页）

注意事项：本品不良反应轻微且较少发生，主要为头痛、恶心、上腹痛、腹泻、皮疹等，停药后均可消失。

孕妇及哺乳期妇女慎用。

（２）Ｈ２ＲＡ：常用药物包括西咪替丁（ｃｉｍｅｔｉｄｉｎｅ）、雷尼替丁（ｒａｎｉｔｉｄｉｎｅ）、法莫替丁（ｆａｍｏｔｉｄｉｎｅ）等，口服或静脉滴注。

用法：西咪替丁每次６００～８００ｍｇ静脉滴注，每日２次，抑酸程度与剂量有关，最大量１ｄ不超过２ｇ；法莫替丁每次２０～４０ｍｇ静脉滴注，每日２次；雷尼替丁每次１５０ｍｇ，每日２次口服，一般用于低危患者。

注意事项：Ｈ２ＲＡ不良反应较轻，发生率较低，主要表现为头痛、头晕、嗜睡、心动过缓、白细胞减少等，西咪替丁有轻度抗雄性激素作用。

肝肾功能不全、孕妇及哺乳期妇女慎用。

４．止血药物。

止血药物对非静脉曲张性上消化道出血的确切效果未能证实，不作为一线药物使用，对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素Ｋ１每日１０～２０ｍｇ，或肌内注射每日１０ｍｇ；为防止继发性纤溶，可使用氨甲苯酸（ａｍｉｎｏｍｅｔｈｙｌｂｅｎｚｏｉｃａｃｉｄ）每次０．１～０．２ｇ，每日１～２次静脉滴注；也可使用巴曲酶，１０００Ｕ肌注或皮下注射，每１２ｈ１次；出血严重时，在肌注或皮下注射的同时静注１０００Ｕ；口服云南白药、凝血酶（１０００Ｕ溶于１０～２０ｍｌ温水或生理盐水中，每１～４ｈ１次）或８ｍｇ％去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素８ｍｇ加入生理盐水１００ｍｌ）口服（２０～３０ｍｌ每１～４ｈ１次）。

对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液（ｓｕｃｒａｌｆａｔｅ）、冰冻８ｍｇ％去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素８ｍｇ，加入冰生理盐水１００ｍｌ）或凝血酶等。

５．选择性血管造影及栓塞治疗。

选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或其他发现来确定病变部位，经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，导致病变部位小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。

无效者可用明胶海绵栓塞。

６．手术治疗。

诊断明确但药物和介入治疗无效者；诊断不明确、无禁忌证者；可考虑手术或结合术中内镜止血治疗。

７．原发病的治疗。

出血的病因比较明确者，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及溃疡病治疗。

需要长期服用非甾体抗炎药者，一般推荐同时服用ＰＰＩ或黏膜保护剂。

（三）门脉高压食管胃底静脉曲张出血的治疗１．急性静脉曲张出血的药物治疗（１）生长抑素：（施他宁、奥曲肽等）是临床上最广泛用于治疗急性静脉曲张出血的药物之一，前者为１４肽天然生长抑素，后者为８肽生长抑素同类物，它们能有效的降低门脉压，减少门脉血流。

用法：施他宁（ｓｏｍａｔｏｓｔａｔｉｎ）２５０μｇ负荷剂量静脉缓注，继以每小时２５０μｇ持续静脉滴注，如果两次点滴间隔中断３～５ｍｉｎ，应再次缓慢静脉注射２５０μｇ，以保证连续治疗。

一般连续给药４８～７２ｈ。

奥曲肽（ｏｃｔｒｅｏｔｉｄｅ）１００μｇ负荷剂量静脉缓注，继以每小时２５～５０μｇ持续静脉滴注，连续给药４８～７２ｈ，有效后可减为半量，１～２ｄ后停药。

上述两种药物有相似不良反应，如恶心、呕吐、高血糖等，以及其他少见的不良反应，包括低血糖、腹部痉挛、腹泻、室上性心动过速、心动过缓等。

有个案报道，使用奥曲肽后患者出现肺水肿、肠麻痹和肝脏毒性，使用过程中应注意观察。

但由于该类药物不伴全身血流动力学改变，短期使用几乎没有严重不良反应。

（２）血管收缩药：通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉及侧支循环的压力。

目前临床主要应用的血管收缩药是垂体后叶素（ｐｉｔｕｉｔｒｉｎ）和特利加压素（ｔｅｒｌｉｐｒｅｓｓｉｎ）。

用法：垂体后叶素每分钟０．２Ｕ静脉持续滴注，根据治疗反应可逐渐增加剂量至每分钟０．４Ｕ，当病情稳定后逐渐减量，一般连续使用７２ｈ。

特利加压素是一个合成的血管收缩剂，因其半衰期长，不需要持续静脉滴注，不良反应较其他加压素少。

用法：首剂静脉注射２ｍｇ，以后每４～６ｈ静脉注射１ｍｇ，连续使用２４～３６ｈ。

如果在内镜治疗前１５ｍｉｎ静脉注射此药可明显减少术中出血的发生率。

此类药物不良反应相对较多，垂体后叶素较特利加压素多见。

包括心悸、头晕、苍白、恶心、痉挛性腹痛、腹泻等，可收缩冠状动脉导致心肌梗死，可导致短暂的血压增高。

为去除血管收缩素的不良反应，目前主张同时使用血管扩张药如硝酸甘油、硝酸异山梨醇或硝普钠等。

用法：硝酸甘油５ｍｇ加入５％葡萄糖液５００ｍｌ中缓慢静脉滴注。

注意事项：本品对冠状动脉疾病、动脉硬化、高血压、肺源性心脏病和孕妇不宜使用。

２．内镜下硬化剂治疗。