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第五节 急进性肾小球肾炎（第2页）

近年来，有报道应用环磷酰胺静脉冲击治疗（１ｇ溶于５％葡萄糖溶液静脉点滴，每月１次）替代常规口服，也获得较好疗效，该疗法主要适用于Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型疗效较差，另需强调的是此疗法应用于早期可逆的肾小球病变（即细胞性新月体）疗效较好，当肾小球病变为不可逆即大量纤维性新月体、肾小球硬化及间质纤维化时，不应冲击治疗，否则适得其反。

（２）强化血浆置换疗法：该疗法主要适用于Ⅰ型；对于Ｇｏｏｄｐａｓｔｕｒｅ综合征（肺出血肾炎综合征）和ＡＮＣＡ阳性相关性肾炎伴有威胁生命的肺出血时，采用此疗法疗效肯定，应首选此法。

每日或隔日１次，每次置换血浆２～４Ｌ，直至血清抗体（如抗ＧＢＭ抗体，ＡＮＣＡ）或免疫复合物转阴，病情好转，一般需置换１０次左右。

该疗法需同时配合激素冲击治疗和细胞毒药物治疗。

本疗法虽对于Ⅱ型亦有肯定疗效，但因目前应用甲泼尼龙冲击疗法更为方便，安全，价廉，故现在已不采用血浆置换法。

（３）四联疗法（又称鸡尾酒疗法）：以往将糖皮质激素、细胞毒药物、抗凝药（肝素或华法林）及抗血小板凝集药物（双嘧达莫）联合应用治疗急进性肾炎，疗效不肯定，现已少用。

２．肾脏替代治疗。

急性期当血肌酐大于５３０μｍｏｌ／Ｌ应及早开始血液透析，为免疫抑制剂治疗创造条件。

若疾病发展到晚期肾功能已无法逆转，则应长期维持透析。

肾移植应在病情静止半年至１年（Ⅰ型患者血清抗ＧＢＭ抗体转阴，Ⅲ型患者血清ＡＮＣＡ水平降至正常）后再进行，否则亦出现移植后复发。

３．中药治疗。

在中医文献中，无“急进性肾小球肾炎”

这一病名，依据其发生与发展及主要临床特征，按不同时期仍属中医的“水肿”

“关格”

“隆闭”

等范畴。

中医治疗急进性肾小球肾炎是结合邪正虚实、标本缓急和脏腑病机进行辨证论治的。

急进性肾小球肾炎多数本虚标实之证，正虚为脾肾两虚，脏腑阴阳气血失调，邪实为水湿（湿浊内蕴）之邪郁中焦，气滞血淤，以致浊阴上逆。

急进性肾小球肾炎在整个病程中由于病情发展的不同阶段，分期进行辨证施治。

早期正盛邪实，治当祛邪为主；中期邪实正虚，治当扶正祛邪，后期正虚为主，治当温补脾肾之阳。

由于病情发展迅速，复杂多变，各期常纵横交错，治疗以温补肾阳，益气健脾，解毒泄浊为宜。

药选附子、肉桂、仙灵脾、仙茅、补骨脂、菟丝子、枸杞子、黄芪、党参、白术、半枝莲、白花蛇舌草、瞿麦、金银花、黄芩、六月雪、大黄。

根据急进性肾小球肾炎的发病机理与凝血和纤溶系统有密切关系，故活血化淤在辩证基础上使用。

急进性肾小球肾炎的肾脏病理中毛细血管袢严重受损，纤维蛋白渗出，新月体形成压迫血管造成血流障碍。

在中医学上认为此与血淤滞，故活血化淤中药起抗凝作用。

药用丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍、益母草。

在大剂量激素首始治疗阶段，引起医源性肾上腺皮质功能亢进，表现出阴虚火旺，药用生地、知母、黄柏、牡丹皮、玄参；在使用细胞毒性药物过程中易发生骨髓抑制和细胞减少症，加用补益气血药：当归、黄芪、黄精、鸡血藤、淫羊藿；胃肠道反应加陈皮、半夏、竹茹、紫苏梗等。

【注意事项】

１．急进性肾炎治疗的关键在于早期诊断，及时治疗。

急进性肾炎患者就诊时往往已存在不同程度的肾功能不全、高血压、水钠潴留、肺水肿、出血倾向，应在充分做好降血压、控制感染、调整水电解质失衡、必要时血液透析的前提下，尽早进行肾活检，明确诊断。

２．在应用甲泼尼龙联合环磷酰胺冲击治疗的过程中应注意甲泼尼龙有明显水钠潴留不良反应，可加重患者的水肿，要注意防治。

对于老年患者或并存感染者，甲泼尼龙及环磷酰胺冲击治疗的剂量不宜过大，应权衡利弊，实行个体化治疗方案，否则患者可能因感染加重而致死亡。